Диабетическая ретинопатия (ДР) — одно из самых грозных осложнений сахарного диабета, поражающее кровеносные сосуды сетчатки и являющееся ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения в развитых странах. На поздних, пролиферативных, стадиях заболевания изменения перестают ограничиваться только сетчаткой и распространяются на стекловидное тело, формируя витреоретинальные осложнения. В этих ситуациях на первый план выходит высокотехнологичная хирургическая помощь — витрэктомия.

Патогенез диабетических витреоретинальных осложнений

Развитие осложнений при диабете — это каскад патологических процессов, вызванных хроническим повышением уровня глюкозы. Стенки капилляров сетчатки повреждаются, истончаются, возникают микроаневризмы и микрокровоизлияния. В ответ на ишемию (кислородное голодание) сетчатка начинает выделять факторы роста, стимулирующие образование новых патологических сосудов (неоваскуляризация). Эти сосуды хрупкие, ломкие и легко кровоточат.

Кровоизлияния в полость стекловидного тела (гемофтальм) приводят к резкому снижению зрения. Со временем на поверхности сетчатки и по ходу новообразованных сосудов разрастается фиброзная ткань — формируются витреоретинальные мембраны. Эти мембраны плотно сращены с сетчаткой и при сокращении (тракции) могут вызывать её тракционную отслойку, что является необратимым состоянием без хирургического вмешательства. Именно эти процессы — рецидивирующие кровоизлияния и тракции — и являются причиной тяжелой потери зрения и основными показаниями к витрэктомии.

Что такое витрэктомия?

Витрэктомия — это микрохирургическая операция, направленная на удаление измененного стекловидного тела из полости глаза. В ходе вмешательства хирург получает доступ к сетчатке, чтобы устранить причины, вызывающие снижение зрения:

• Удаление крови и помутнений из стекловидного тела.
• Иссечение фиброзных мембран и тяжей, которые тянут и деформируют сетчатку (устранение витреоретинальных тракций).
• Воздействие на зоны ишемии и патологические сосуды с помощью лазера.
• Расправление и фиксация сетчатки при её отслойке.

Операция выполняется через микроскопические проколы (менее 0,5 мм) и является вершиной офтальмохирургии, требующей высочайшей квалификации хирурга и уникального оборудования.

Показания к витрэктомии при диабете

Решение об операции принимается строго индивидуально, но существуют четкие клинические показания:

• Нерассасывающееся или рецидивирующее витреальное кровоизлияние (гемофтальм). Если кровь в стекловидном теле не рассасывается самостоятельно в течение 1-3 месяцев или кровоизлияния возникают повторно, несмотря на лазерное лечение, витрэктомия становится необходима для восстановления прозрачности оптических сред и предотвращения дальнейшего повреждения сетчатки.
• Тракционная отслойка сетчатки. Наличие фиброзных тяжей, которые отрывают сетчатку от подлежащих тканей, является прямым показанием к операции для спасения зрения. Особенно если отслойка угрожает или уже захватывает центральную зону — макулу.
• Сочетанная тракционно-регматогенная отслойка сетчатки. Ситуация, когда тракции (натяжение) приводят к образованию разрыва сетчатки.
• Стойкий диабетический макулярный отёк с витреомакулярной тракцией. Если плотная мембрана натягивает и деформирует центральную область сетчатки (макулу), вызывая стойкий отек и падение зрения, удаление этой мембраны (витреомакулярный пилинг) является единственным эффективным методом лечения.
• Неэффективность лазерной коагуляции. В случаях, когда провести полноценную панретинальную лазеркоагуляцию невозможно из-за обширного гемофтальма или выраженного фиброза.
• Неоваскулярная глаукома с витреальной составляющей. В редких тяжелых случаях, когда рост патологических сосудов блокирует отток внутриглазной жидкости.

Противопоказания и относительные ограничения

Абсолютных противопоказаний к витрэктомии немного, так как операция часто является единственным шансом сохранить глаз. Однако существуют состояния, при которых вмешательство может быть нецелесообразным или крайне рискованным:

• Некомпенсированный сахарный диабет. Высокий уровень глюкозы и наличие кетоацидоза резко повышают риск инфекционных и сосудистых осложнений. Операция проводится только при стабильной компенсации основного заболевания.
• Тяжелая системная патология. Декомпенсированные сердечно-сосудистые, почечные заболевания, острые инфекции — состояния, при которых высок риск анестезиологических и общих осложнений.
• Терминальная стадия ретинопатии. В случае полной и необратимой гибели всех слоев сетчатки (отсутствие светоощущения) операция не имеет смысла.
• Активные гнойные процессы в области глаза и придаточного аппарата.

Диагностика перед операцией

Тщательное предоперационное обследование — залог успеха. Оно включает:

• Визометрию — определение остроты зрения.
• Офтальмоскопию — осмотр глазного дна (насколько это позволяет прозрачность сред).
• Оптическую когерентную томографию (ОКТ) — "золотой стандарт" для оценки структуры сетчатки, выявления макулярного отека, тракций и мембран.
• Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) — исследование сосудов сетчатки для выявления зон ишемии и активной неоваскуляризации.
• УЗИ глаза (В-сканирование) — незаменимый метод при обширных кровоизлияниях, когда глазное дно не видно. Позволяет оценить состояние сетчатки, выявить тракции или отслойку.
• Общая оценка состояния пациента: консультации терапевта, эндокринолога, анестезиолога, контроль уровня сахара и гликированного гемоглобина.

Подготовка пациента

На этапе подготовки врач подробно обсуждает с пациентом цели операции, реалистичные ожидания, возможные риски и исходы. Важно скорректировать сопутствующие состояния (давление, уровень сахара). Накануне операции пациент получает инструкции: последний прием пищи и воды, гигиенические процедуры, отмена некоторых лекарств (по согласованию с терапевтом).

Ход операции: поэтапное описание

Вмешательство проводится в стерильной операционной, чаще под местной анестезией с внутривенной седацией. Пациент находится в сознании, но не испытывает боли.

1. Установка троакаров (портов). Хирург делает три микроскопических прокола склеры, через которые в полость глаза вводятся тонкие инструменты: ирригатор (для подачи жидкости), осветитель и рабочий инструмент (витреотом, микрохирургические ножницы или пинцет).
2. Удаление стекловидного тела (витрэктомия). С помощью высокоскоростного витреотома измененное стекловидное тело, кровь и помутнения аккуратно удаляются.
3. Удаление мембран и пилинг. Хирург с помощью микроинструментов бережно отделяет и удаляет фиброзные мембраны с поверхности сетчатки (ретинальный пилинг), устраняя тракции. При необходимости удаляется и внутренняя пограничная мембрана.
4. Контроль кровотечения и адъюванты. Для остановки кровотечения из новообразованных сосудов может использоваться временное повышение внутриглазного давления или специальные ангиостатики.
5. Эндолазеркоагуляция. Через один из портов вводится лазерный наконечник, и хирург проводит панретинальную или фокальную лазерную коагуляцию сетчатки. Это необходимо для "выключения" ишемических зон и предотвращения дальнейшего роста сосудов.
6. Ретинальная репозиция (при отслойке). Если была отслойка, сетчатку расправляют, вводя под нее "тяжелую" жидкость (перфторорганическое соединение).
7. Тампонада. В конце операции полость глаза заполняют специальным веществом, которое прижимает сетчатку к подлежащим тканям и способствует ее фиксации. Для этого используется либо газовоздушная смесь, которая рассасывается самостоятельно, либо силиконовое масло, которое требует повторной операции для удаления. Выбор зависит от тяжести патологии.
8. Завершение. Проколы склеры, как правило, самогерметизируются и не требуют швов. Глаз закрывают асептической повязкой.

Послеоперационный уход и реабилитация

Первые часы и дни после операции критически важны.

• Позиционирование. Если использовался газ, пациенту необходимо строго соблюдать определенное положение головы (например, лицом вниз) в течение нескольких дней, чтобы пузырек газа правильно прижимал сетчатку. Пациент с силиконом таких жестких ограничений не имеет.
• Режим. Ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей, наклонов. Нельзя тереть глаз.
• Гигиена. Исключить попадание воды в глаз при умывании.
• Медикаменты. Строгое соблюдение схемы закапывания назначенных антибиотиков и противовоспалительных капель.
• Контроль. Плановые визиты к врачу для контроля процесса заживления.
• Зрение. Восстановление зрения происходит постепенно. При тампонаде газом зрение будет очень низким, пока пузырек не рассосется (до 2-3 недель). При силиконе зрение восстанавливается быстрее, но может сохраняться некоторая его "маслянистость".

Прогноз и ожидаемые результаты

Исход операции зависит от многих факторов:

• Стадия заболевания и исходное состояние сетчатки (особенно макулы) до операции.
• Своевременность вмешательства. Чем раньше проведена операция, тем выше шанс сохранить высокие зрительные функции.
• Тщательность выполнения всех этапов и соблюдение пациентом послеоперационных рекомендаций.
  Статистически, витрэктомия позволяет добиться улучшения или стабилизации зрения в подавляющем большинстве случаев. Однако в некоторых ситуациях может потребоваться повторное вмешательство (например, для удаления силиконового масла или при рецидиве отслойки).

Сроки восстановления и дальнейшее наблюдение

Пациент возвращается к обычной жизни постепенно. Первые 1-2 недели показан щадящий режим. Острота зрения стабилизируется в течение 1-3 месяцев. После выписки необходимо пожизненное наблюдение у офтальмолога. Часто требуется дальнейшее лечение:

• Дополнительные сеансы лазерной коагуляции сетчатки для стабилизации процесса.
• Интравитреальные инъекции (анти-VEGF препараты) для подавления активности неоваскуляризации.

Витрэктомия при диабетических осложнениях — это сложнейшая, но зачастую единственная возможность спасти зрение пациентам с тяжелыми формами ретинопатии. Успех операции складывается из профессионализма хирургической команды, современного оборудования и ответственного подхода самого пациента к контролю своего диабета и выполнению врачебных рекомендаций.